מהם אחוזי נכות קרע בכתף בתאונת דרכים שהוכרה כתאונת עבודה?

מאמר זה ידון בשאלה מהם אחוזי נכות בגין קרע בכתף בתאונת דרכים שהוכרה כתאונת עבודה?

פעמים רבות נפגעי תאונות דרכים סובלים מפגיעות וחבלות באיברי גוף שונים, דבר המעניק להם זכות לתבוע בגין הפגיעות והנזק פיצוי מחברת הביטוח המבטחת את הרכב (ביטוח חובה).

כאשר דנים בנפגע תאונת דרכים שהוכר כנפגע בעבודה, הבסיס לתביעה אל מול חברת הביטוח הינו קביעת הביטוח הלאומי ביחס לאחוזי הנכות שנקבעו לנפגע בועדה הרפואית. בדרך כלל, בתי המשפט יקבלו את קביעת הביטוח הלאומי באשר לאחוזי הנכות שנקבעו ו"ייאמצו" אותם בהליך התביעה הנזיקי מול חברת הביטוח.

מכאן, שקיימת חשיבות רבה לשאלות הבאות: מהם אחוזי נכות קרע בכתף בתאונת דרכים שהוכרה כתאונת עבודה? כיצד הביטוח הלאומי קובע את אחוזי הנכות בגין קרע בכתף?

כיצד קובע הביטוח הלאומי אחוזי נכות בגין קרע בכתף?

סעיף החוק הרלוונטי המגדיר את הזכאות לקביעת אחוזי נכות קרע בכתף בעקבות תאונת דרכים בביטוח הלאומי מצוי בתקנה 41(4) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז – 1956.

בכל הקשור לקביעת אחוזי נכות בגין קרע בכתף, יש להבחין בין קרע בכתף אשר נגרם כתוצאה ישירה מתאונת הדרכים לבין קרע על רקע ניווני, הקשור, בדרך כלל, להליך השחיקה הטבעי של הגוף.

כאשר הכאבים בכתף מורגשים אחרי אירוע טראומתי כגון תאונת דרכים, ניתן להניח בסבירות גבוהה כי מתקיים קשר בין התאונה לבין החבלה. בסופו של דבר, אם יש חילוקי דעות בעניין הקשר הסיבתי בין התאונה לבין החבלה יוכריע בעניין בית המשפט בסיוע מומחים רפואיים שימנה.

אם כן, אם הפגיעה בתאונת הדרכים מלווה בכאבים בכתף או כאבים המורגשים בעת הזזת היד או כאבים בעת ניסיון לסובב את היד, הרי שיש כאן חשש שקיימת פגיעה בכתף, העלולה להגיע עד כדי קרע בגידי הכתף.

האבחנה הרפואית לקרע בכתף מתבצעת על ידי אורטופד, שבשלב הראשון יבצע בנפגע התאונה בדיקה קלינית על סמך תלונותיו, ולאחר מכן יסתייע בבדיקות המבוצעות על ידי מכשור רפואי מתקדם, כגון: רנטגן, אולטראסאונד, CT, MRI.

מהם ההליכים שצריך לעשות מול הביטוח הלאומי בתביעת נכות בגין קרע בכתף תאונת עבודה?

ראשית, כדי שתאונת דרכים תוכר כתאונת עבודה יש להוכיח, על פי חוק, שתאונת הדרכים אירעה תוך כדי ועקב עבודה.

הליך התביעה בתיק כזה יחל בהגשת תביעה לדמי פגיעה לנפגע עבודה. כל עובד, שנפגע בתאונת עבודה יכול להגיש תביעה לדמי פגיעה לביטוח הלאומי.

לעניין תביעת דמי הפגיעה ישנה חשיבות בכמה מישורים: במישור הראשון יחליט הביטוח הלאומי האם להכיר בתאונת הדרכים כתאונת עבודה; לאחר מכן,  אם יכיר המוסד לביטוח לאומי בתאונת הדרכים כתאונת עבודה, הוא יקבע מהן הפגימות שהוכרו מבחינת המוסד. לעניין זה חשיבות רבה בשלב הבא בו נבקש להגיש תביעה

לגמלת נכות מעבודה – ככלל, הביטוח הלאומי לא יאשר תביעת גמלת נכות בפגימות שלא הוכרו על ידו במסגרת דמי הפגיעה; השלב הבא הינו תשלום דמי הפגיעה לנפגע התאונה.

אז מה נרצה שיקרה בשלב הזה?

מבחינתו חשוב מאוד שהביטוח הלאומי יכיר בכך שתאונת הדרכים הינה תאונת עבודה. בנוסף, כדי להגיש בעתיד תביעת נכות בגין קרע בכתף שנגרם לנו כתוצאה מהתאונה, צריך שהביטוח הלאומי יכיר בפגיעה בכתף כפגימה.

השלב הבא בתהליך, הינו הגשת תביעה לגמלת נכות מעבודה בגין פגיעה בכתף – קרע בכתף. לצורך הגשת תביעת גמלת הנכות עומדים לרשותינו עד 12 חודשים מרגע החלטת הביטוח הלאומי בעניין דמי הפגיעה.

לאחר הגשת תביעת גמלת נכות מעבודה נוזמן לועדה רפואית שתבדוק האם מגיעים לנו אחוזי נכות בגין הפגיעה בתאונה.

כפי שסקרנו למעלה, הועדה הרפואית של הביטוח לאומי תפעל בעניין קביעת אחוזי נכות קרע בכתף לפי סעיף 41(4) בתקנות הביטוח הלאומי, הקובע את דרגת הנכות לפי הגבלת התנועה שנוצרה כתוצאה מהפגיעה כפי שמפורט כאן – הגבלות תנועה בפרק הכתף מעל לגובה השכם – 0% נכות; עד לגובה השכם – 15%; עד 45 מעלות

מהגוף או הגבלה ניכרת בסיבוב כלפי חוץ או פנימה – 25%; עד 30% מהגוף – 35%.

דוגמה לפסיקת בית משפט – 15% נכות על קרע בכתף בתאונת דרכים

מדובר על נפגעת תאונת דרכים כבת 30 לערך, אשר פונתה לאחר התאונה לקבלת טיפול רפואי בבית החולים בשל כאבים והגבלות בכתף שמאל, צוואר וגב. לאחר השחרור מבית החולים המשיכה הנפגעת לקבל טיפולי פיזיותרפיה ממושכים (הכותב לא ייצג בתיק).

בשלב הראשון, פנתה התובעת לביטוח לאומי שקבע לזכותה נכות זמנית בגובה 20% למשך שנה וחצי, ולאחר מכן נקבעה לה נכות לצמיתות בגובה 15% "בגין הגבלה בתנועות כתף שמאל עד גובה השכם, לפי סעיף 41(4)(ב) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט"ז – 1956".

לטענת התובעת, בשל התאונה והנכות שנגרמה לה היא עזבה את מקום עבודתה, והגישה תביעת פיצויים, לפי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, כנגד חברת הביטוח.

חברת הביטוח, מצדה,  טענה כי התובעת מנסה להעצים את פגיעותיה כתוצאה מהתאונה, וכי החלטתה לעזוב את מקום עבודתה נעשתה ללא קשר לתאונה.

בית המשפט קיבל, באופן חלקי, את טענת חברת הביטוח וקבע שהתובעת עזבה את מקום עבודתה בשל טעמים אישיים משפחתיים או בשל רצונה להגדיל את הפיצוי שתקבל בגין התאונה.

למרות זאת, בסופו של דבר פסק בית המשפט לטובת התובעת את הסכומים הבאים: בגין כאב וסבל, סעיף שנקבע על בסיס הנכות שנקבע לה – 27,000 ש"ח לערך; פיצוי בגין אי כושר מלא לעבודה במשך שנה – 149,000 ש"ח; הפסד השתכרות בעבר – 30,000 ש"ח; הפסד השתכרות בעתיד – 280,000 ש"ח; הפסד פנסיה ותנאים

סוציאלים – 57,000 ש"ח; עזרת צג ג' – 30,000 ש"ח; הוצאות לעבר ולעתיד – 10,000 ש"ח.

סה"כ פסק בית המשפט סכום של 580,000 ש"ח לטובת התובעת (מתוך סכום זה נוקו ניכויי הביטוח הלאומי ששולמו לתובעת).

מאמר זה נכתב על ידי עו"ד דניאל חי עזרא. עורך הדין דניאל חי עזרא שירת בעברו כקצין במשטרת ישראל ובין היתר פיקד על בית הסוהר חרמון. משך שנתיים התמחה בתחום דיני התעבורה ותאונות דרכים בבית משפט השלום לתעבורה בנצרת וכיום מייצג בתביעות ביטוח לאומי.

* הערה: מאמר זה הינו למטרת מידע כללי ואינו מהווה תחליף לייעוץ משפטי פרטני עם עורך דין העוסק בתחום דיני התעבורה ותאונות הדרכים. בנוסף, אין הדבר מהווה המלצה או תחליף לייעוץ כלשהו.